De la ley noruega que permite el tratamiento psiquiátrico sin medicación


El hospital psiquiátrico Å sgård en Tromsø, Noruega, es una instalación de aspecto bastante cansado, sus edificios en cuclillas tienen en cuenta la arquitectura institucional de la época de la Guerra Fría y, en términos de su ubicación geográfica, difícilmente podrían ubicarse más lejos de los centros de psiquiatría occidental. Tromsø se encuentra a 215 millas al norte del Círculo Polar Ártico, con turistas que vienen durante los meses de invierno para echar un vistazo a la aurora boreal. Sin embargo, es en este remoto puesto de avanzada, en el piso de un hospital que se había cerrado pero se había reformado recientemente, donde se puede encontrar un signo sorprendente en la puerta de la sala: medikamentfritt behandlingstilbud.

La traducción al inglés: tratamiento sin medicación . Y esta es una iniciativa que el Ministerio de Salud de Noruega ordenó que crearan sus cuatro autoridades regionales de salud.

 

El título, tratamiento sin medicación, no captura con precisión la naturaleza de la atención que se proporciona aquí. Esta es una sala para pacientes psiquiátricos que no desean tomar medicamentos psiquiátricos, o que desean ayuda para disminuir estos medicamentos. El principio que rige en esta sala, que tiene seis camas, es que los pacientes deben tener derecho a elegir su tratamiento, y que la atención debe organizarse en torno a esa elección.

“Es una nueva forma de pensar”, dijo Merete Astrup, director de la unidad sin medicamentos. “Antes, cuando la gente quería ayuda, siempre era sobre la base de lo que querían los hospitales, y no de lo que querían los pacientes. Estábamos acostumbrados a decirles a los pacientes: ‘esto es lo mejor para usted’. Pero ahora les estamos diciendo: ‘¿Qué es lo que realmente quieres?’ Y pueden decir: ‘Soy libre; Puedo decidir ”

Esta sala, aunque está ubicada lejos de los centros de poder en la psiquiatría occidental, puede verse como una “cabeza de playa” para un cambio dramático, dijo Magnus Hald, jefe de servicios psiquiátricos del Hospital Universitario del Norte de Noruega. “Tenemos que considerar la perspectiva del paciente tan valiosa como la perspectiva del médico. Si los pacientes dicen que esto es lo que quieren, eso es suficiente para mí. Se trata de ayudar a las personas a avanzar en sus vidas de la mejor manera posible, y debemos ayudar a las personas a seguir adelante con el uso de drogas si eso es lo que quieren, y si quieren cantar una canción libre de drogas, debemos respaldar ellos. Deberíamos estar haciendo que eso suceda “.

Como podría esperarse, esta iniciativa, que lleva mucho tiempo en proceso, está afectando a la psiquiatría noruega. Es una historia de muchas dimensiones: organización política exitosa por grupos de usuarios; rechazo de los psiquiatras académicos; debates sobre los méritos de las drogas psiquiátricas; y un esfuerzo, especialmente en Tromsø, pero también en otras regiones del país, para repensar la atención psiquiátrica.

“El debate se parece mucho a lo que se ve cuando hay un cambio de paradigma que amenaza con ocurrir”, dijo Hald.

La voz del usuario se escucha

El mandato del Ministerio de Salud para el tratamiento sin medicamentos fue el resultado de años de cabildeo por parte de cinco organizaciones de usuarios, que se unieron en 2011 para formar Fellesaksjonen para Medisinfrie Behandlingsforlop (Acción conjunta para el tratamiento libre de drogas en psiquiatría). Lo que es particularmente notable acerca de este mandato es que requirió que el ministerio de salud anule las objeciones de una profesión médica y escuche a un grupo de personas que generalmente tienen poca posición política en la sociedad.

Cuando les pregunté a los líderes de los grupos de usuarios sobre esto, hablaron, con cierto orgullo, de una cultura política en Noruega que se esfuerza por incluir a todos los grupos. Esta práctica ha estado evolucionando durante décadas y varios se refirieron a un cambio en la ley del aborto como un momento importante en esta transformación de su sociedad.

Antes de 1978, una mujer que buscaba un aborto tenía que solicitar a una comisión de dos médicos el permiso para terminar su embarazo, con la solicitud presentada por su médico. Si estaba casado, el marido de la mujer tenía que consentir. Sin embargo, con un fuerte movimiento feminista que impulsa el cambio, ese año Noruega aprobó una ley de Aborto a Demanda, que le dio a la mujer el derecho a tomar esta decisión.

Ese mismo año, Noruega aprobó una Ley de igualdad de género, que establecía que a las mujeres y los hombres se les debería dar igualdad de oportunidades en educación, empleo y promoción cultural y profesional. Hoy en día, las leyes de igualdad de género requieren que cada género represente al menos el 40% de los miembros de los comités oficiales, los consejos de administración de las empresas públicas y los organismos gubernamentales locales. De manera similar, los sindicatos laborales se mantuvieron fuertes en Noruega, y hoy se espera que las empresas celebren reuniones anuales con sus empleados para discutir sus operaciones y cómo podrían mejorarse.

Todo esto habla de un país que tenía la intención de crear una sociedad donde se pudieran escuchar las voces de todos sus ciudadanos, y esta ética se extendió a la atención médica. Se hizo habitual que los hospitales y otros proveedores de atención médica establecieran “consejos de usuarios”, con el entendimiento de que “los usuarios deberían tener voz y ser escuchados”, dijo Håkon Rian Ueland, líder de We Shall Overcome, un grupo de sobrevivientes psiquiátricos. . “Y esto no es sólo en la atención psiquiátrica. Los usuarios y los familiares de los usuarios en todas las áreas de la medicina deben ser escuchados “.

Si bien esto proporcionó un terreno fértil para el surgimiento de grupos de usuarios en psiquiatría que tendrían acceso a los políticos y al ministerio de salud, su poder político potencial se vio mitigado por el hecho de que los diversos grupos tenían diferentes filosofías sobre la psiquiatría y los méritos de sus tratamientos. Por un lado, estaba We Shall Overcome. Fundada en 1968, se describe mejor como un grupo de sobrevivientes psiquiátricos, con la intención de luchar, como su nombre indica, por los derechos civiles de los “ex pacientes”. Por otro lado, existen grupos más moderados como Mental Helse, que Con sus 7.500 miembros, es la organización de salud mental más grande de Noruega. Durante mucho tiempo, estas diferencias dificultaron a los grupos de usuarios presionar con éxito al gobierno para lograr un cambio.

“No estamos de acuerdo en nada”, dijo Anne Grethe Terjesen, líder de LPP, una asociación nacional para familias y “cuidadores” en salud mental. “Así que el gobierno dice, ‘quieres esto, pero hay otros que quieren eso’. Esto les permitió ignorarnos.

Sin embargo, durante los últimos 15 años, todos los grupos de usuarios observaron con consternación cómo un aspecto particular de la psiquiatría moderna —un aumento del tratamiento forzado— se apoderó de Noruega. Al menos un estudio encontró que Noruega tiene la tasa más alta de tratamiento forzado de cualquier país en Europa, y esas órdenes obligatorias siguen regularmente a los pacientes dados de alta en la comunidad, que los grupos de usuarios consideran vergonzosos y horriblemente opresivos. Hoy, los equipos de pacientes ambulatorios acuden a la casa de una persona para garantizar el cumplimiento de una orden para tomar medicamentos, que puede ser de por vida, dijeron los líderes de los grupos de usuarios.

“Ese es el problema”, dijo Terjesen. “Una vez que hayan documentado que tiene que usar el medicamento, es muy, muy difícil deshacerse de esa orden. Si dices que no lo quieres, puedes quejarte ante una comisión, pero la mayoría pierde allí “.

Per Overrein, un líder de un grupo de usuarios llamado Aurora: “Nunca he oído hablar de un paciente que gane” en una audiencia.

En 2009, Grete Johnsen, activista de salud mental desde hace mucho tiempo, se unió a otros activistas para escribir un manifiesto de cambio titulado Cooperación para la Libertad, la Seguridad y la Esperanza. “Queríamos crear una alternativa a la psiquiatría”, dijo. “Queríamos crear algo propio. “Nuestro objetivo era crear un lugar o un centro, con libertad y sin tratamiento forzado, y sin que la medicación sea el centro de atención”.

En un plazo bastante corto, cinco organizaciones diversas se unieron para cabildear por tal cambio. Al igual que Mental Helse, LPP es una organización más moderada. Aurora, We Shall Overcome y White Eagle provienen más del extremo psiquiátrico-sobreviviente del espectro.

“Los grupos son muy diferentes, por lo que se necesitó un poco de discusión sobre cómo decir las cosas, cómo abordar los diferentes niveles de gobierno y cómo elegir a la mejor persona para encontrar un mensaje unido y unificado. “Dijo Ueland.

Aunque los grupos se enfocaron en terminar con el tratamiento de drogas forzado, no pensaron que pudieran lograr ese objetivo, y por eso se enfocaron en lograr que el gobierno apoye el tratamiento “sin medicamentos” para aquellos que no querían tomar los medicamentos. Esta no fue una solicitud tan radical, ya que encaja con el principio de que los hospitales y otros proveedores de atención médica deben escuchar a los grupos de “usuarios” y desarrollar una atención que responda a sus deseos. A partir de 2011, el ministro de salud comenzó a publicar una “carta” cada año en la que les pedía a las cuatro autoridades sanitarias regionales del país que instalaran al menos unas cuantas camas que podrían brindar dicha atención. Sin embargo, año tras año, las cartas de los ministros fueron ignoradas regularmente por las cuatro autoridades, dijo Terjesen.

“Ellos no quisieron escuchar. Los hospitales no hacían nada. No pasó nada. Estábamos muy frustrados. A nadie en Noruega le importaba “.

Y luego, ella dijo, “algo sucedió”.

El “algo” fue una cascada de noticias negativas sobre el estado de la psiquiatría en Noruega. Hubo historias sobre “las cosas ilegales que suceden en las salas de psiquiatría” y cómo “los cinturones se usaban con mucha más frecuencia”, dijo Ueland. Un estudio informó que el tratamiento forzado era 20 veces más común en Noruega que en Alemania. Y los resultados para los pacientes psiquiátricos tampoco fueron particularmente buenos.

“Tuvimos suerte”, dijo Terjesen. “El tratamiento no fue bueno. Si el tratamiento hubiera sido muy bueno, hubiera sido más difícil. Pero todo lo que viene del gobierno ahora fue que no tenemos buenos resultados, la gente se está muriendo temprano, estamos usando mucho dinero, los usuarios no están satisfechos, todo el paquete no es bueno. El ministro dice que no podemos tener esto “.

El 25 de noviembre de 2015, el Ministro de Salud noruego, Bent Høie, emitió una directiva que transformó efectivamente la “recomendación” contenida en cartas anteriores en un “orden”. Las cuatro autoridades sanitarias regionales del país, en “diálogo con las organizaciones de usuarios”. Necesario para crear un plan para “medidas de tratamiento sin medicamentos”.

“Muchos pacientes en la atención de salud mental no quieren tratamiento con medicamentos”, escribió. “Debemos escucharlos y tomar esto en serio. Nadie se verá obligado a tomar medicamentos siempre que haya otras formas de proporcionar la atención y el tratamiento necesarios. Creo que la creación de un tratamiento libre de drogas es demasiado lenta y, por lo tanto, he pedido a todas las autoridades sanitarias regionales que hayan establecido esta oferta (de tratamiento libre de drogas) antes del 1 de junio de 2016. “Además, dijo, las autoridades deberían ofrecer “Una reducción planificada de la terapia con medicamentos para aquellos pacientes que la deseen”.

El ministerio de salud había puesto su interés en el terreno. Esta iniciativa encaja con un objetivo mayor que Høie había establecido en una de sus cartas anteriores. “Diseñaremos un sistema de atención médica que coloque al paciente en el centro. . . Implica darles derechos. . . Los derechos de los pacientes deben ser fortalecidos “.

La resistencia de la psiquiatría

Los líderes de Fellesaksjonen hablan hoy sobre cómo esto fue algo “valiente” para que Høie hiciera, y cómo demostró que él era “una persona que escucha”. Pero también sabían que este mandato planteaba interrogantes sobre los méritos de los antipsicóticos y Otras clases de drogas psiquiátricas agitarían la oposición de muchos rincones de la psiquiatría, lo que resultó ser el caso. Ninguna autoridad regional cumplió con la fecha límite del 1 de junio de 2016, y en muchos rincones de la psiquiatría noruega, los psiquiatras se opusieron enérgicamente. Tor Larsen, profesor de psiquiatría en la Universidad de Stavanger, lo ridiculizó públicamente como un ” error gigante “.

“El tratamiento libre de drogas no solo es una mala idea, sino que simplemente puede terminar siendo una introducción de la negligencia sistemática en la psiquiatría noruega. En el peor, vidas perdidas “, escribió. “Los enfermos más graves a menudo carecen de comprensión de su enfermedad. . . (Ellos) no se ven como enfermos. “La libertad de elección que el ministro de salud ahora quiere imponer llevará a que muchas personas gravemente enfermas se vean privadas del derecho al mejor tratamiento posible”.

Este fue el argumento central hecho repetidamente por los psiquiatras en contra de la iniciativa: las drogas fueron efectivas; no hubo tratamientos no farmacológicos que hayan demostrado ser eficaces para la psicosis; y los pacientes que no querían los medicamentos no entendían que estaban enfermos y necesitaban los medicamentos.

Esta iniciativa “creará una actitud que en gran medida apoya un pronunciado escepticismo sobre la terapia con medicamentos”, escribió Jan Ivar Røssberg , profesor de psiquiatría en la Universidad de Oslo, en Aftenposten , el periódico más grande de Noruega. “Mi temor es que la medida signifique que las personas con trastornos psicóticos llegan más tarde al tratamiento óptimo que usted sabe que funciona”. . . No puedo ser responsable de la enseñanza de psiquiatría en la Universidad de Oslo que apoyaría este desarrollo “de tratamiento sin medicamentos.

El debate ha continuado desde entonces, e incluso después de que Tromsø abriera su sala libre de medicamentos a principios de enero, seguía habiendo dudas sobre si otras autoridades regionales cumplirían con el espíritu de la directiva del Ministerio de Salud. La Asociación Psiquiátrica Noruega, por su parte, decidió oficialmente ” mantener la mente abierta ” y abordar el tema en su reunión anual. “¿Funcionan los antipsicóticos?”, Escribió Anne Kristine Bergem, presidenta de la asociación. “¿O no tienen el efecto que nos han hecho creer?”

El Donald Trump de la antipsiquiatría

La asociación había identificado la cuestión científica en el corazón de esta iniciativa. El tratamiento forzoso significó el uso forzado de antipsicóticos, y con la controversia en curso, una organización sin fines de lucro, Stiftelsen Humania , se unió a Fellesaksjonen para organizar un debate público sobre esta iniciativa, que se llevó a cabo el 8 de febrero en Oslo. Lo titularon: “¿Cuál es la base de conocimientos para el tratamiento con o sin el uso de drogas psicotrópicas?”

“Me gustaría ver esto discutido”, dijo Ueland, en la tarde antes del debate. “Dicen que quieren una prueba de que las alternativas funcionan. Yo digo, ‘¿por qué no proporciona pruebas de que su tratamiento funciona? He leído muchos artículos y muchos libros, y todavía no he visto pruebas de que sus medicamentos funcionen. “He visto pruebas de que hacen que las personas se sientan enfermas, que les quitan las emociones, que tratan los síntomas, pero que me dan pruebas de que trabajan en la psicosis, que trabajan en lo que llaman esquizofrenia”. Quiero ver eso antes de que se sienten allí y nos digan que no podemos tener un tratamiento sin drogas “.

El líder de Stiftelsen Humania es Einar Plyhn, un empresario cuya empresa, Abstrakt Forlag, publica textos académicos. Llegó a esta batalla después de sufrir la pérdida de suicidio de su esposa e hijo, ninguno de los cuales había encontrado alivio de la psiquiatría. “Mis experiencias como desconsolada por el suicidio dos veces me llevaron a una sala de psiquiatría, donde el único tratamiento que recibí fue la medicación y la TEC”, dijo. “Después de terminar por fin con todos los medicamentos, comencé a publicar libros críticos con la psiquiatría y a organizar conferencias”.

Uno de los libros que publicó fue una traducción noruega de Anatomía de una epidemia. En ese libro, escribí sobre los efectos a largo plazo de los antipsicóticos (concluyendo que la investigación mostró que, en general, empeoran los resultados a largo plazo), por lo que Plyhn me pidió que hablara en este debate. Los otros oradores fueron Ueland, Røssberg y Jaakko Seikkula, que presentaron una terapia de diálogo abierto en el norte de Finlandia (donde los pacientes psicóticos no reciben regularmente antipsicóticos). Magnus Hald fue parte del panel.

El debate tuvo lugar en el Litteraturhuset en Oslo, y media hora antes de que se abrieran las puertas del auditorio, había una gran multitud de personas esperando para entrar, evidencia de cómo la iniciativa sin medicamentos había despertado un considerable interés público. El auditorio se llenó rápidamente, con el desbordamiento abarrotado en una sala adyacente, donde podían ver el debate en video, que se transmitía por Internet. La audiencia incluyó a profesionales de la salud mental, miembros de organizaciones de usuarios y uno o más representantes de la industria farmacéutica.

Ueland habló primero , leyendo un poderoso blog de una mujer de 25 años en una sala cerrada que describía el trauma de ser tratado con fuerza. Luego fue el turno de Røssberg y, es justo decirlo, llegó listo para luchar.

Røssberg dijo que tres de los grupos de usuarios eran organizaciones “antipsiquiatras”; argumentaron que no había terapias no farmacológicas que hubieran demostrado ser efectivas como tratamientos a corto plazo para la psicosis; y criticó los artículos publicados de Seikkula sobre Diálogo abierto como científicamente sin valor. Me describió como el “Donald Trump de la antipsiquiatría”, y aunque no estaba muy seguro de la analogía, todos entendieron que no era un cumplido. Luego señaló que el estudio TIPS de Noruega era una prueba de que los antipsicóticos proporcionaban un beneficio a largo plazo.

Este estudio fue diseñado para probar el beneficio de la detección temprana de un “primer episodio de psicosis no afectiva”. Una cohorte tuvo una “duración de psicosis no tratada” de 5 semanas antes de comenzar el tratamiento, en comparación con 16 semanas para el grupo de comparación. Ambas cohortes fueron tratadas convencionalmente con antipsicóticos, y luego seguidas durante 10 años. Al final de ese tiempo, entre los pacientes que aún estaban vivos y en el estudio, el 31% en el grupo de tratamiento temprano estaba en recuperación, frente al 15% en la cohorte de 16 semanas. Si los antipsicóticos empeoraron los resultados a largo plazo, argumentó Røssberg, entonces el grupo de tratamiento temprano, debido a que tuvieron 11 semanas de exposición adicional a los antipsicóticos, debería haber sido peor.

“Si toma una píldora que muestra que tiene un pronóstico desfavorable, entonces, si tiene un inicio anterior con una píldora, debería tener un resultado peor. ¿Está claro? ”, Dijo.

A continuación presenté , relatando la historia de la ciencia que había publicado en Anatomía de una epidemia (y desde su actualización), y luego Seikkula revisó el programa de Diálogo Abierto, con sus buenos resultados a largo plazo. El debate del panel fue en su mayoría más de lo mismo, con Hald agregando sus pensamientos a la mezcla. Él planteó una pregunta que aparentemente resonaría con todos los psiquiatras.

“Hay muchos pacientes que la psiquiatría no cree que necesiten los medicamentos”, dijo. Pero no sabemos quiénes son. Y como no sabemos quiénes son, podríamos elegir no darles medicamentos a nadie, o podríamos elegir darles a todos medicamentos. La psiquiatría elige darles a todos medicamentos. Le damos neurolépticos a las personas que vemos que no mejoran con sus síntomas psicóticos. Pero todavía siguen recibiendo neurolépticos. Entonces, ¿por qué siguen recibiendo neurolépticos si no mejoran? “

Después, le pregunté a Plyhn sus pensamientos sobre el debate. Estaba un poco desanimado, en gran parte porque pensé que había demostrado una vez más lo difícil que es tener una discusión pública sobre los méritos de las drogas psiquiátricas, pero Plyhn tuvo una visión más amplia. Los cambios en el pensamiento social, que es necesario para que esta iniciativa sin medicación obtenga el apoyo del público, se producen lentamente.

“Mi impresión es que hay una creciente preocupación entre algunos psiquiatras, psicólogos y enfermeras con respecto a la forma en que se basa el uso de drogas psicotrópicas en base a la evidencia”, dijo. “Esperamos que las conferencias que hemos tenido contribuyan a un replanteamiento” de su uso.

El estudio TIPS en revisión

Después del debate, lamenté no haber encontrado el tiempo para discutir el estudio TIPS en detalle, dado que Røssberg lo había presentado como evidencia de la efectividad a largo plazo de los antipsicóticos. El estudio se diseñó para evaluar la efectividad del tratamiento temprano, en lugar de los efectos a largo plazo de dichos medicamentos, y aunque hubo pacientes en ambas cohortes que dejaron de tomar antipsicóticos, no se informó ningún resultado de 10 años agrupados por medicamentos utilizar. También hubo razones para cuestionar si el grupo de tratamiento temprano tuvo mejores resultados. El grupo comparativo era mayor y estaba más gravemente enfermo al inicio del estudio, pero su sintomatología fue similar a la del grupo de tratamiento temprano a los 10 años y un mayor porcentaje en este grupo estaba “viviendo de forma independiente” al final del estudio. Pero más al punto, los resultados en el grupo de tratamiento temprano, que enfatizó el uso inmediato y a largo plazo de antipsicóticos, no informaron sobre una forma efectiva de atención.

Este fue un estudio de pacientes más jóvenes que experimentaron un primer episodio de psicosis y, con frecuencia, estos episodios pueden desaparecer por sí solos. Había 141 pacientes en el grupo de tratamiento temprano, y al final de 10 años, aquí estaban sus resultados colectivos:

  • 12 habían muerto (9%)
  • 28 habían abandonado y se perdieron por tratamiento (20%)
  • 70 todavía estaban en el estudio y no se habían recuperado (50%)
  • 31 seguían en el estudio y se habían recuperado (22%).

En otras palabras, una vez que los resultados para los pacientes que fallecieron o se perdieron para el tratamiento se agregaron a los hallazgos, a casi el 80% no le fue bien (si la pérdida del tratamiento se considera un resultado pobre). a diferencia de los resultados a más largo plazo con la terapia de Diálogo Abierto en el norte de Finlandia, donde al final de cinco años, el 80% está trabajando o regresando a la escuela, asintomático y sin antipsicóticos. Deseé haber preparado una diapositiva comparando los dos, y le pregunté a la audiencia noruega cuál de los dos programas preferían abrazar.

Solo con esos datos se habría hecho una discusión pública más interesante, pero luego, unas semanas más tarde, se publicó un estudio que agregaba nueva información sobre el estudio TIPS. Para obtener información sobre el proceso de recuperación, los investigadores de TIPS, un equipo que incluía a Tor Larsen de la Universidad de Stavanger, entrevistaron a una muestra de 20 pacientes “completamente recuperados” de su programa. Si bien muchos de los 20 dijeron que pensaban que los antipsicóticos eran útiles durante la fase aguda del tratamiento, se consideró que el uso a largo plazo “comprometía la contribución del esfuerzo individual en la recuperación”, y que “se percibió que reducía la probabilidad de recuperación funcional”. informó

Siete de los 20 pacientes completamente recuperados se habían negado a tomar antipsicóticos desde el principio y, por lo tanto, “nunca usaron” los medicamentos. Otros siete habían dejado de tomarlos, lo que significa que 14 de los 20 pacientes totalmente recuperados entrevistados para el estudio no tenían antipsicóticos. Røssberg había citado el estudio TIPS como evidencia que argumentaba en contra de la iniciativa sin medicamentos, pero estos datos de resultados hablaban de una “recuperación completa” en pacientes tratados inicialmente sin antipsicóticos y en pacientes que disminuyeron los medicamentos, las formas gemelas de atención que la iniciativa está destinado a proporcionar.

Repensando las drogas psiquiátricas

Como reveló el debate, la implementación de la directiva de medicamentos libres del Ministerio de Salud está en proceso de cambio. En Tromsø, donde Magnus Hald es el director de servicios psiquiátricos, la autoridad regional de salud ha abierto un pabellón dedicado a dicha atención. En el resto del país, las autoridades sanitarias regionales están reservando camas individuales para la atención sin medicamentos, y en su mayoría reservan las seis camas para pacientes no psicóticos, lo que significa que la iniciativa no sirve como alternativa al tratamiento forzado con antipsicóticos.

Aun así, la directiva es un mandato para el cambio y, un día después del debate, conduje con Einar Plyhn e Inge Brorson, uno de los miembros de la junta de Stiftelsen Humania, al Hospital Lier, a 40 kilómetros al suroeste de Oslo, para reunirme con el Grupo en Vestre Viken Trust que desarrolla un tratamiento sin medicamentos para la Autoridad de Salud Regional del Sur y del Este. Brorson solía trabajar en el fideicomiso, que opera varios hospitales psiquiátricos y brinda servicios a una región con aproximadamente 500,000 residentes (aproximadamente 1/10 de la población noruega), y él había ayudado a despertar el interés en la iniciativa alentando a los psiquiatras y clínicas. el personal de allí investiga la literatura médica sobre los efectos a largo plazo de los medicamentos psiquiátricos.

El psicólogo Geir Nyvoll, quien dirigió la reunión, comenzó refiriéndose a este cuerpo de investigación científica. Se había tomado una licencia de trabajo de cuatro meses para estudiar de cerca la literatura de investigación para neurolépticos, y luego él y el psiquiatra Odd Skinnemoen presentaron sus hallazgos a la clínica. “El conocimiento y la conciencia es la base del cambio”, dijo. “Aquí es donde estamos”.

Como primer paso para crear dicho cambio, la confianza está desarrollando un “programa de mejora continua”, que ha titulado “Uso correcto y reducido de medicamentos”. Bajo el programa, el personal recetará medicamentos psiquiátricos en dosis más bajas; controlar cuidadosamente los efectos secundarios de los medicamentos; evite el uso de medicamentos cuando “trate los problemas normales de la vida, como los eventos negativos en la vida”, e interrumpa los medicamentos cuando no estén produciendo un buen efecto.

En respuesta a la directiva del ministro de salud, el fideicomiso ha establecido una cama sin medicamentos en el Hospital Lier para pacientes psicóticos y cinco camas similares en otros dos hospitales para pacientes con trastornos menos graves. La confianza está adoptando el principio de que “los pacientes deben tener derecho a elegir el tratamiento sin medicamentos”, dijo el psiquiatra Torgeir Vethe.

“Cada paciente debe tener esa posibilidad. Y si un paciente no quiere usar medicamentos, deberíamos brindarle la mejor ayuda que podamos, aunque nosotros, como profesionales, podríamos decir que el mejor tratamiento es si usa medicamentos “.

Con estos dos esfuerzos “paralelos” en marcha, el fideicomiso está organizando un programa de investigación para evaluar su efectividad. La esperanza es que esto proporcionará una mejor “base de evidencia” para la iniciativa sin medicamentos y para la “toma de decisiones compartida” con los pacientes. “Así que nos preguntamos, ¿estamos en el umbral de algo nuevo?”, Preguntó el psicólogo Bror Just Andersen.

La confianza ya ha desarrollado un registro de investigación para lo que denomina terapia de exposición basal, que se introdujo en 2007 con el objetivo de reducir la polifarmacia en pacientes “resistentes al tratamiento”. La creencia detrás de esta terapia es que los hospitales “regulan en exceso” a los pacientes psiquiátricos, lo que significa que el personal controla constantemente su comportamiento y los ayuda a evitar situaciones que provocan una “ansiedad catastrófica existencial”, dijo el psicólogo Didrik Heggdal. Con la terapia de exposición basal, el objetivo es el opuesto. Ellos “sub-regulan” a los pacientes, obligándolos a buscar personal cuando quieren ayuda y alentándolos a enfrentar su ansiedad existencial.

“Le damos libertad al paciente”, dijo Heggdal. “El nivel de control es extremadamente bajo en la sala. Tratamos al paciente como un adulto, como un igual y con el respeto por una persona que está allí para trabajar consigo misma. Estamos allí para ayudarles en este trabajo con ellos mismos. Y cuando hacemos esto, movilizan sus recursos. No deberíamos estar sorprendidos “.

En un estudio de 38 pacientes tratados con terapia de exposición basal (14 de los cuales tenían un diagnóstico de espectro de esquizofrenia), su uso de antipsicóticos y otros fármacos psiquiátricos disminuyó notablemente en el transcurso de 13 meses. Al final, nueve de los 26 que entraron en el estudio sobre los antipsicóticos habían dejado de usar estos medicamentos; 7 de 10 sobre estabilizadores del estado de ánimo (antiepilépticos) suspendieron con éxito esos medicamentos.

Vethe, Andersen, Heggdal y otros hablaron de cómo pensaban que estaban entrando en una nueva era de atención, que presentaba oportunidades y desafíos. Los desafíos eran familiares: colegas que eran escépticos de lo que estaban haciendo; expectativas sociales de que usen antipsicóticos para tratar pacientes “violentos”; y le preocupa que si no siguieran los estándares de atención aceptados y algo saliera mal, podrían terminar en problemas con los reguladores. Sus preocupaciones eran muchas, pero la conclusión, según varios, era que sentían que se acercaban a “tiempos nuevos y mejores”.

“He estado en este negocio durante 35 años como psiquiatra y director clínico, y estoy muy agradecido de poder participar en el cambio que poco a poco está llegando a la psiquiatría ahora, porque era realmente muy necesario”, dijo el psiquiatra Carsten. Bjerke, director médico de Blakstad Psychiatric Hospital.

Un cambio de paradigma en pleno apogeo

Durante los últimos años, el programa de Diálogo Abierto en Tornio, Finlandia, se ha visto en los Estados Unidos y en otros países como una terapia que ofrece la promesa de tratar a los pacientes psicóticos de una manera nueva, lo que puede llevar a una mejoría a largo plazo. resultados e implica la prescripción de antipsicóticos de manera cautelosa y selectiva. Quizás no sea sorprendente que el pensamiento y las creencias de Magnus Hald, y por lo tanto la ideología presente en la sala de Tromsø para un tratamiento sin medicamentos, estén estrechamente alineados con el enfoque del Diálogo Abierto.

Hald era amigo íntimo de Tom Andersen, profesor de psiquiatría social en la Universidad de Tromsø, que a menudo se recuerda hoy como fundador de procesos “dialógicos” y “reflexivos”. Comenzaron a trabajar juntos a fines de la década de 1970 y, a medida que desarrollaron “equipos de reflexión”, incorporaron el enfoque de Milán a la terapia familiar, que incluía “el pensamiento y las prácticas sistémicas”, en su trabajo. Un principio clave de este enfoque, ha escrito Hald, es que “las personas cambian de acuerdo con las circunstancias que las rodean, y partes importantes de estas circunstancias consisten en su vida familiar en la comunidad local”. Los dos viajaron ampliamente, enseñando sus nuevas formas y durante la década de 1980, desarrollaron una relación con Jaakko Seikkula y el equipo de Open Dialogue en Tornio, Finlandia.

En los años siguientes, el grupo finlandés pudo documentar mejor sus resultados con prácticas dialógicas porque creía en el diagnóstico psiquiátrico, o al menos creía en el uso de los diagnósticos del DSM III para informar los resultados, mientras que el grupo de Tromsø no lo hizo, dijo Hald. En Tromsø, tampoco se enfocaron en limitar el uso de antipsicóticos, a pesar de que Andersen se volvió “cada vez más opuesto” a su uso. “En términos de no consumir drogas, fue difícil de practicar y no teníamos un compromiso real con esa parte”, dijo.

Aun así, Hald había visto a personas con diferentes tipos de síntomas psiquiátricos salir bien sin drogas, y fue esta filosofía y experiencia pasadas las que lo hicieron ansioso por aceptar la directiva del ministro de salud. “Para mí, es una posibilidad de organizar algo que es muy claro. Debemos dar a las personas la posibilidad de elegir no ser tratados con neurolépticos cuando están experimentando un problema mental grave.Siempre pensé que esto era una buena idea “.

Con un compromiso con el mandato, la Autoridad de Salud Regional del Norte se ha otorgado al Hospital Universitario del Norte un presupuesto anual de 20 millones de coronas noruegas ($ 2.4 millones de dólares estadounidenses) para dirigir la sala de seis camas sin medicamentos en su instalación de Åsgård. Este es un apoyo para usted y su hospital que comienza con cero en la contratación de personal, con Merete Astrup, una enfermera psiquiátrica, que comienza a trabajar como directora de la sala en agosto pasado. Ella siempre había querido trabajar en un entorno que le brindara a los pacientes el derecho a “elegir” a la consulta de medicamentos, y esa actitud ahora está presente con todo lo personal, que será 21 cuando se complete la contratación.

“Estoy muy feliz de estar aquí”, dijo el especialista en arte y enfermera “Eivor Meisler“. “He estado soñando con trabajar sin medicamentos”.

Tore Ødegård, una enfermera psiquiátrica, dijo que se había vuelto más resistente a trabajar en los barrios donde las personas eran también coaccionadas, para el aprovechamiento de la oportunidad de trabajar aquí. “Discutiría con la gente para que tomen sus medicamentos. Formule parte de ese sistema y ahora Forme parte de ese sistema no tiene como principal objetivo administrar medicamentos, sino ayudar a las personas a enfrentar los problemas y hacerlo sin medicamentos. Me parece muy fascinante, y es un privilegio ser parte de esto “.

Y luego Ødegård se encogió de hombros: “Pero todavía no sabemos cómo hacerlo. La gente quiere venir aquí para dejar las drogas, y eso puede ser una lucha, con diferentes problemas. El psiquiatra dirá:” No hemos sido educados para sacar a la a La gente de las drogas, solo para agregar drogas .

Uno de los miembros del personal que tiene esa experiencia es Stian Omar Kistrand. Luchó contra la adicción a las drogas desde 2001 hasta 2002, que se ha convertido en episodios de manía, depresión, pensamientos suicidas y voces. Su propio Camino Hacia la Recuperación, DIJO, vino “de Buscar en mi historia. Me Doy Cuenta de Que Tengo Que aceptarlo TODO, Y LUEGO me levanto Una Mañana y El mundo es Totalmente diferente. He visto la luz de Tener que aceptar CORRECTO Todo en Mi pasado y en mi vida “.

Él tiene las personas que vienen a esta sala a través de esa perspectiva. “La gente que viene aquí no quiere medicación. Este es su deseo más profundo. Decimos: ‘puedes venir a nosotros, queremos que seas seas like you, ven to you with your delirios, tu enfermedad, tus pensamientos, tus sentimientos y tu historia, todo es bueno’. Podemos encontrarnos como hijo. Cuando la gente experimenta eso, sucede algo esencial. Quita la desconfianza y el miedo, y le dice a la persona, esto está bien. Y entonces la persona puede empezar a crecer. Esa es la cosa más importante “.

El barrio aún no está sirviendo como una alternativa al tratamiento de drogas forzado. Los pacientes vienen aquí como referencias de otros hospitales y entornos psiquiátricos, y pueden ser transferidos aquí solo si solicitan esta atención y su psiquiatra supervisor lo acepta. Pero una vez que están aquí, ahora están en un entorno centrado en el paciente. No hay puertas cerradas, y tienen la libertad de chequear e irse a casa, si eso es lo que quieren. Y mientras se quedan aquí, pueden organizar su tiempo como lo deseen. Uno de los días que estemos allí, los pacientes salieron del mediodía para ir de compras a la ciudad.

Las habitaciones en la sala de seis camas son bastante espartanas, cada una con una cama individual y un escritorio, teniendo en cuenta una habitación de residencia en la universidad. Las comidas se preparan en la cocina de la sala y se sirve en una gran sala común, donde la gente suele pasar el rato hablando, las ventanas enmarcan un paisaje relajante de las montañas de nieve hacia el oeste. La luz de la tarde se prolongó durante las horas, bañando las montañas con un suave brillo rosado.

Los programas terapéuticos hacen que un día se desarrolle de una manera bastante perezosa y suave. Las sesiones de terapia reflexiva, las caminatas diarias en el aire frío y el ejercicio en el gimnasio de la planta forman parte de un programa semanal. Una medida que se produce esta “terapia”, los pacientes escriben sus propias cuentas de cómo ha ido, que se convierten en parte de sus registros de salud.

“Esto nos da una mejor perspectiva de la perspectiva del paciente”, dijo Dora Schmidt Stendal, una enfermera psiquiatra y arteterapeuta. “Usamos (en entornos anteriores), escribo un informe de una conversación, y pensé que estaba transmitiendo la voz de mis pacientes, pero la voz de los pacientes en sus propios términos es muy diferente. Tenemos que rendirle respeto a su mundo cuando tienen la oportunidad de expresarse libremente. Esta documentación nos hace más conscientes de sus perspectivas “.

Los pacientes también llegan a lo que escriben los terapeutas. “Tienes que pensar con mucho cuidado sobre lo que escribes”, dijo Stendal. “Los pacientes no pueden estar de acuerdo, y luego puede tener una conversación con el respecto. Su opinión importa. Están siendo tomados en serio”.

Sin embargo, no se utilizan los diagnósticos de DSM para describir a sus pacientes, los pacientes a la sala con cuentos, las categorías, y las actividades que están disponibles cuando se describen, los términos de DSM, la lucha contra la depresión, la manía y Trastorno bipolar, con uno o dos síntomas psicóticos. Uno habló de ser un pararrayos para el mal en el mundo, mientras que otro habló de los terrores que vienen de la noche. Tres de los cuatro estaban dispuestos.

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Merete Hammari Haddad, que es parte sami (los indígenas del norte de Noruega), ha vivido con un diagnóstico de “bipolar” durante casi una década.

Durante la primera parte de su vida adulta, todo había ido bastante bien. Trabajó como maestra y durante un tiempo como directora de una escuela, obtuvo una maestría, y su investigación se centró en cómo las personas alcanzaron su mayor potencial. Se involucró en entrenar a otros, residiendo por un tiempo en Dublín y luego en Oslo. “Estaba teniendo éxito”, dijo ella.

Su esposo también es parte sami, y hace un tiempo se mudó a Alta, una comunidad sami en la costa norte de Noruega. Al igual que muchos pueblos indígenas, la comunidad ha luchado para mantener su cultura y autogobierno, y cuando Merete regresó a Alta, su intención era ayudar a la comunidad a ser más optimista y feliz . “Llegué muy alegre y quería llevar a cabo eso a mi comunidad. Pero yo era ingenua. La gente no quería eso, y me atacaron. Fui tan estúpido Me volví negativo sobre mí mismo. Mi esposo vio cambios en mí, solo que no le gusta hablar. Me sentí sola “.

Eventualmente, su esposo la tuvo hospitalizada. Le dije que era bipolar y que tenia que tomar litio por el resto de su vida. “Me sentí muy mal con la droga”, dijo. “No tenía sentimientos. Era como no vivir “.

Hace dos años. “Necesitaba sentirme feliz de nuevo. Quería sentirme feliz de nuevo. Y acepté mis sentimientos. Conocía mis penas, mis miedos. Cuando me detuve, pude sentir. Podía dejar que mis lágrimas fluyeran, y tengas que llenar la habitación con mis penas. Pero nadie Lo aceptó. No mi familia, no mi marido. Solo tenía que confiar en mí mismo “.

El tiempo que siguió siguió siendo tumultuoso. Sus relaciones familiares, permanecieron tensas. Aún así, continúe pensando en cómo podría ayudar a “las personas a darse cuenta de su potencial humano” y, en diciembre pasado, se creó una empresa para lograr ese objetivo, obteniendo una subvención del gobierno de 100.000 coronas para investigar el tema. Pero a medida que ella se ha salvado este negocio, su aislamiento ha crecido. A fin de enero, su esposo llegó a la conclusión de que ella estaba muy entusiasmada y hospitalizada.

“Me llevaron con fuerza en las esposas”, dijo. “Y todo lo que conseguí fue medicina, medicina, y me obligaron”.

Sin embargo, en el primer hospital, ella presionó con éxito para ser trasladado a la sala sin medicamentos de Tromsø. Después de cinco días aquí, durante los años ella y su esposo se enfriaron sus problemas, se iba a casa.

“Mi esposo y yo estamos muy al tanto de lo que estaba mal. Encontramos una nueva dirección juntos. Estuvimos aquí para tener un nuevo diálogo, y ahora tenemos una nueva dirección sobre cómo queremos ser en el futuro”.

En términos dialógicos, su angustia había sido causada por los “espacios intermedios” entre ella y su esposo, y por lo tanto, el alivio de ese estrés requiere ese espacio, en lugar de arreglar la química de su cerebro. “Solo necesitaba una cama, comida y cuidado”, dijo. “Aquí me has visto, me has escuchado y puedo hablar de todo. Nunca he visto que estaba enferma. Ahora no siento que haya algo malo en ser humano “.

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Cuando me presenté a Mette Hansen por primera vez, durante una discusión grupal en la sala común, ella, con una sonrisa pícara, me hizo una pregunta que me ha acompañado desde entonces. “Cuando te miras en el espejo”, dijo, “¿qué ves?”

Esa es una pregunta fascinante para quien hace clic, y piensa en hablar de una sensación de libertad que había encontrado al estar en la sala. Ella podría decir lo que piensa aquí.

La diagnosis con bipolar por primera vez en 2005, cuando tenía 40 años y fue abrumada por el trabajo y como madre de tres hijos, por obligaciones familiares. “No tenía tiempo para mí”, explicó. “No puedo hacer lo que la gente quería que hiciera”.

Encontró el litio útil, ya que la calma. Después de un tiempo de baja por enfermedad, volvió a trabajar en una tienda de comestibles y su vida se mantendrá bastante estable durante los años. Pero luego, en 2015, le diagnosticaron cáncer de mamá y después de la cirugía, pasé varios meses luchando para dormir. En diciembre de ese año, ella “se volvió loca”, lo que había pasado a otro período en un hospital. Luego, en septiembre pasado, con los efectos secundarios de la acumulación de literatura, aumento de peso, hinchazón de las manos, temblores y problemas de tiroides.

Este fue un paso dramático para ella. Su esposo y su familia no querían que intentara esto, porque la droga estaba “funcionando”, pero ella necesitaba tomar el control de su vida. “Dije, después de 12 años en litio, tengo que probar esto. Soy mi propio jefe, y si mi esposo no puede aceptar esto, es su problema”.

La sala, dijo, le dijo “callando” y la ayudaba a mantenerse a salvo mientras se reducía el litio. “No tengo que preocuparme por mis vecinos o mi familia en casa. Puedo hablar de diferentes cosas, la enfermedad y cómo comportarme. Merete (Astrup) es el primero que me recibió con cortesía. Es algo diferente, y eso es muy bonito. Me gusta aquí “.

Ahora que había bajado a la dosis de litio que había estado tomando en septiembre, también estaba empezando a cuestionar si una droga tan poderosa había sido tan necesaria. “Estoy un poco más arriba. Yo lo llamo magia. El lema es cómo usar un chaleco salvavidas cuando estás en un viaje de montaña y no vas a pescar. ¿Por qué deberías tener un chaleco salvavidas? Esta vez necesito un saco de dormir, o algo de madera “.

Mientras mira hacia el futuro, ahora ve a este barrio como un refugio que podría regresar, después de regresar a casa, luchara nuevamente. “Es importante saber que puedo volver aquí y decidir por mí mismo qué hacer”, dijo.

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Pasa gran parte de mi tiempo con Hanna Steinsholm hablando de su amor por la música y nuestra memoria compartida por la lectura de En el camino de Jack Kerouac , y los pensamientos sobre Sal Paraíso y su amigo maníaco, Dean Moriarty. “Me encanta la ilustración de la manía”, dijo en un momento dado. “Hay un montón de dolor y lágrimas que perseguir por lo que aspiras. “Siempre hay oscuridad en la luz”.

Su ingreso en el sistema psiquiátrico se produce cuando era niña, cuando se diagnostica TDAH y también tiene conflictos con otros jóvenes en su pequeña ciudad. “Me burlé de cuando era un niño. Sentí que me faltaba algo cuando era una adolescente”. Posteriormente le diéramos otros diagnósticos y luché de múltiples maneras: autolesionándose, luchando con pensamientos del mal y sentimientos de ansiedad por hacerlo en el mundo como un Cantante de folk. “Siempre pensé que la gente esperaba que escribiera una canción que dejaría estupefactos”.

Ella dijo que era importante que no podía estar aquí sin tener que tomar Abilify, la droga antipsicótica en la que había estado. Necesitaba algo de estructura y ayuda con sus conductas auto agresivas.

“Estar en Abilify me aburrido y me dio una sensación de desesperanza, y no quería hacer eso. No se puede pensar en la droga. Y si voy a estar en el mundo, tengo que ser inteligente y ser una versión de mí que me guste a la gente. La gente sabe que estoy enferma. Tengo que demostrar que puedo sacar algo de la destrucción y hacer algo grande “.

Ella había estado en la sala sin medicamentos durante varias semanas, y no había un horario real para que se fuera. “Lo he encontrado mejor de lo que pensé. Es fácil ir a la corriente, y no hacer que te cuestionen todo el tiempo, como hacer en otros hospitales, y con sus sospechas de ti, pensando que te convertirás en un asesino. Esto está en el futuro “.

Y luego volvimos a hablar sobre las aventuras de Sal Paradise y Dean Moriarty, personajes de una novela desde hace más de 60 años, sin embargo, sin duda alguna.

Los retos por venir

Estas son las cuentas de los primeros pacientes que se tratarán en esta sala “sin medicamentos”. Pero si este esfuerzo en Tromsø tendrá un impacto en el mundo más amplio de la psiquiatría, será necesario realizar un seguimiento de los resultados de sus pacientes e informarlos en las revistas médicas. Todavía se está elaborando un plan para realizar dicha investigación.

No será posible realizar un ensayo aleatorio, señaló la psicóloga Elisabeth Klaebo Reitan. Como cuentos, en su mayoría necesitarán confiar en entrevistas periódicas, que describan quiénes son las personas que darán tratamiento y brindarán instantáneas de seguimiento de “síntomas, funcionamiento, actividad social y otras medidas de recuperación” durante períodos de cinco años. y diez años. En cierto sentido, el resultado final será si hay “hacer cambios” en sus vidas, dijo.

Los planes de acción de la empresa sin medicamentos ya están planteados y los tipos de pacientes que recibirán tratamiento en la sala de Tromsø (y en las otras camas sin medicamentos que se instalan en el país). La idea es que los pacientes que están “menos enfermos” y los problemas de conducta, conductas violentas, etc., que “requieren” el uso de antipsicóticos. Una respuesta libre de medicamentos no puede presentarse como una verdadera alternativa al tratamiento.

“Ese será un desafío que nos gustaría tratar de entender”, dijo Astrup.

La expectativa es que trabajemos con los pacientes. Si un paciente se agita, querrá saber: “¿Por qué estás tan agitado? ¿Hemos hecho algo para ti? ¿Qué podemos hacer para mejorarlo?

Será importante, dado que “no hacemos reglas que digan ‘no debes romper un vaso'”. Necesitamos crear una atmósfera donde este mar sea un lugar donde esas cosas no sucedan. Y si alguien lanzó un vaso, lo veremos como la comunidad que se rompió. “No queríamos (la persona) tener que lanzar un vaso para llamar nuestra atención”.

Una y otra vez, Astru y su conversación personal sobre cómo hacer todo esto es tan nuevo y cómo tienen tanto que aprender. Al mismo tiempo, hablar con confianza de poder responder bien a los que se presentarán, y también a la confianza de su pupilo, a partir de que se pueda responder a una directiva del Ministerio de Salud, tendrá una oportunidad real. para triunfar.

Hald, por su parte, ve a este barrio como un paso hacia un cambio generalizado en la psiquiatría noruega. “¿Esto va a funcionar? Creo que sí, pero no estoy seguro de cómo lo haré. Va a ser un reto. Pero si esto funciona bien, todo el sistema de salud mental tiene que cambiar. Esto se transformará el sistema”.

Fuente: https://www.madinamerica.com/2017/03/the-door-to-a-revolution-in-psychiatry-cracks-open/

Robert Whitaker is a journalist and author of two books about the history of psychiatry, Mad in America and Anatomy of an Epidemic, and the co-author, with Lisa Cosgrove, of Psychiatry Under the Influence. He is the founder of madinamerica.com.

Un comentario Agrega el tuyo

  1. He colgado este artículo justo ayer.

Es uno filósofo guardando silencio

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